Гомеопатический опросник для пациентов

Уважаемые пациенты,заполните, пожалуйста, опросник перед первичным гомеопатическим приемом.

 

Опросник можно скачать, распечатать и принести с собой на первичный гомеопатический прием или заполнить его в электронном виде и выслать на электронный адрес center@zdorovie21.ru

 

Гомеопатический опросник СКАЧАТЬ в формате MS Word  

 

ГОМЕОПАТИЧЕСКИЙ ОПРОСНИК Кента-Кюнцли для взрослых пациентов

 

ВОПРОС

Примечания

1

Причина обращения к врачу-гомеопату

 

 

 

2

В какое время дня или ночи вы чувствуете себя хуже?
В какое время года вы чувствуете себя хуже?

 

 

 

3

Какое влияние оказывает на вас холодная, жаркая, сухая и влажная погода? Как вы переносите туман?

 

 

 

4

Как вы реагируете на солнце? Солнцепек? Как переносите тепло? Можете ли вы загорать?

 

5

Влияет ли на вас перемена погоды?

 

6

Вы «жаркий» или часто мёрзнущий человек?  Какая температура у Вас дома? Как тепло вы одеваетесь дома? Ходите ли Вы босиком? Что одето у Вас на ногах? На улицу Вы одеваетесь по погоде (теплее, чем остальные; легче, чем остальные)?

 

7

Как вы реагируете на экстремальную температуру? (очень жаркую и очень холодную)

 

 

 

8

Как вы реагируете на северный, южный ветер и на ветер вообще? Как вы переносите сквозняки?

 

 

9

Как часто у вас бывают простуды? В какое время года? Раньше и последние три года? С какой температурой Вы болеете? (цифры). Выздоравливаете сами или принимаете медикаменты? Как долго поправляетесь раньше и сейчас (последние три года)? Как часто принимаете антибиотики?

 

10

Как вы переносите отсутствие свежего воздуха (в течение целого дня)?

 

 

11

В каком положении (сидя, лежа, стоя) вы чувствуете себя наиболее комфортно? Когда испытываете максимальный дискомфорт (н-р: не могу долго сидеть)?

 

12

Как вы переносите переезды? Укачивает ли вас в транспорте? Как Вы переносите состояния, когда приходится долго стоять?

 

13

Какой у вас аппетит? Когда вы испытываете голод?

 

14

Какие продукты и напитки вы предпочитаете:
сладости, кислые продукты, пряности и специи, жирную пищу, хлеб, мясо, кофе, вино, пиво, соль и т.д.

 

15

Бывает ли у вас отвращение к определенным продуктам питания?

 

 

16

Что вы любите из еды? Какую еду вы не переносите или не любите и почему?

 

17

Есть ли у вас жажда? Какое количество жидкости вы выпиваете и что предпочитаете?

 

18

Как вы относитесь к алкоголю?

 

19

Как вы переносите купание в холодной, в горячей воде и в море? Как вы себя чувствуете в горах и на море?

 

20

Как вы переносите тесную одежду, пояс и узкий воротничок?

 

21

Как быстро на вас заживают синяки и раны и как долго они кровоточат? Бывают ли носовые кровотечения? Другие виды кровотечений?

 

22

Как вы чувствуете себя среди большого количества людей? А в одиночестве? Боитесь ли вы оказаться в толпе?

 

23

Нравятся ли вам утешение (когда вас утешают, жалеют?)

 

24

При каких обстоятельствах у вас возникает гнев, раздражение, ревность? Как часто (н-р: 5 раз в неделю)

 

25

Беспокоят ли вас какие-нибудь страхи и насколько сильно и часто:
-- водобоязнь, страх темноты
-- страх перед животными
-- страх перед грозой и во время ее
-- страх перед ворами, хулиганами
-- страх упасть на улице или дома
-- страх одиночества
-- страх потерять разум и/или здоровье
-- страх перед будущим

-страх неизлечимой болезни

-страх замкнутых или узких пространств

-страх мостов, тоннелей, лифтов

-страх высоты

-страх бедности

-страх приведений, нечистой силы

 

26

Как вы переносите длительное ожидание?

 

 

27

Есть ли у вас тревога? Когда? По какой причине? Есть ли у вас апатия? Депрессия? Как давно?Бывают ли у вас мысли о смерти или о самоубийстве? При каких обстоятельствах?

 

28

Есть ли у вас какие-нибудь особенности сна:
говорите, плачете, кричите, испытываете беспокойство, страх, скрипите зубами, спите с открытыми глазами, с открытым ртом.

 

29

Как вы засыпаете? Есть ли у вас предпочтительная поза во время сна? Как вы кладете руки, ноги и голову  - выше, ниже?

 

30

Когда вы просыпаетесь? Как и когда вы встаете? Вы сразу активны или вам требуется время? С каким настроением просыпаетесь? На сколько вы общительный с утра?

 

31

Есть ли у вас бессонница? Как долго вы засыпаете? С какими мыслями? Сколько раз за ночь и в какое время вы просыпаетесь? Как долго после этого не можете заснуть? Вы чувствуете себя отдохнувшим после ночного сна? В какое время дня и при каких обстоятельствах вы испытываете сонливость? Вы спите днем? Сон вас освежает?

 

 

 

 

32

Есть ли у вас повторяющиеся сны и какие?

 

 

 

33

В каком возрасте у вас начались месячные? Как часто, как сильно, с какой регулярностью они протекают (-ли) и как вы себя при этом чувствуете (-ли)? Есть (или был) предменструальный синдром? Каков характер и особенности менструальных выделений?

 

34

Курите ли вы и как много?

 

35

Опишите детально, что вы обычно едите и пьете в течение дня.

 

 

 

 

36

Опишите ваш распорядок дня, часы вашего отдыха и активности, ваше хобби.

 

 

37

Известны ли в семье наследственные заболевания , рак, аллергии, ревматизм, туберкулез, нервные, психические и другие тяжелые заболевания? Живы ли ваши родители, братья, сестры, бабушки, дедушки. Сколько им лет? Если нет, во сколько лет умерли и от чего?

 

 

 

 

38

Получали ли вы прививки, и отразилось ли это на вашем здоровье, как вы их перенесли? Болели ли вы детскими инфекциями? Сколько было сыпи и как тяжело вы их перенесли?

 

 

 

39

Ваш сегодняшний вес и его особенности в прошлом?

 

 

 

40

Есть ли еще какие-либо нарушения здоровья или жалобы, о которых вы хотели бы рассказать?